Was leistet die gesetzliche Krankenversicherung?
In Deutschland gilt eine gesetzlich vorgeschriebene Versicherungspflicht für den Bereich der Krankenversicherung. Die meisten Verbraucher sind in ihrer Entscheidung für oder gegen eine Versicherung aber keineswegs so frei, wie man vielleicht denkt. Gehören Sie zu jenen Verbrauchern, die zu den
- Beschäftigten,
- Künstlern und Publizisten gehören oder
- Arbeitslosengeld beziehen?
Dann müssen Sie sich in einer der gesetzlichen Krankenkassen versichern. Das Problem: Nach § 12 SGB V sind die Krankenkassen verpflichtet, nur
1. ausreichende,
2. zweckmäßige und
3. wirtschaftliche
Leistungen für den einzelnen Versicherten zu erbringen. Darüber hinaus gilt das Notwendigkeitsprinzip. Wollen Sie als Versicherungsnehmer im Rahmen der Behandlung eine Leistung in Anspruch nehmen, welche über die Wiederherstellung der Gesundheit hinausgeht, also eventuell einen langfristigen Behandlungserfolg sichert, müssen Sie diese aus eigener Tasche finanzieren.
Eine Tatsache, die nicht nur vor Ihrem Hausarzt oder dem Besuch beim Facharzt haltmacht. Gerade beim Zahnarzt bekommen Patienten diese gesetzgeberischen Grenzen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu spüren.
Karies und Co. – Leistungen der Krankenkasse
Irgendwann muss jeder zum Zahnarzt. Ziehende und stechende Schmerzen deuten in aller Regel auf fortgeschrittene Zahnkaries hin. Bereits an dieser Stelle kommen Sie als Patient mit den Einschränkungen des SGB V in Kontakt.
Rahmenbedingungen bei GKV
Der Grund sind die Vorgaben des BEMA (Einheitlicher Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen). Füllungen im Seitenzahnbereich mit Kompositmaterial sind an dieser Stelle zwar vorgesehen (BEMA-Nr. 13 e – g) – allerdings nur unter gewissen Rahmenbedingungen. Solange Sie weder unter einer Amalgamallergie leiden noch Probleme mit den Nieren haben, sieht die Regelversorgung eine Amalgamfüllung nur im Frontzahnbereich vor.
Grundsätzlich gilt, dass Maßnahmen wie
nur beim Vorliegen einer medizinischen Indikation von der gesetzlichen Krankenversicherung getragen werden – die Regelversorgung dies also auch vorsieht. Dabei ist gerade die Wurzelbehandlung eine Möglichkeit, wie ein Maximum an Zahnsubstanz erhalten bleibt.
Noch mehr Einschränkungen müssen Sie als Patient im Rahmen einer professionellen Zahnreinigung (PZR) hinnehmen. Hier handelt es sich ausschließlich um eine kassenindividuelle Zusatzleistung, auf welche Sie als Kassenmitglied keinen gesetzlichen Anspruch aus dem SGB V haben.
Kieferorthopädie – Leistungen bis zum 18. Lebensjahr der Gesetzlichen
Neben zahnerhaltenden Maßnahmen spielt auch die Kieferorthopädie eine Rolle in den Zahnarztpraxen. Je früher Kiefer- und Zahnfehlstellungen behandelt werden, umso besser. Die gesetzliche Krankenversicherung bietet hier umfassende Leistungen an – auf den ersten Blick.
Grundsätzlich können gesetzlich Versicherte eine kieferorthopädische Versorgung ab einer Kieferorthopädischen Indikationsgruppe (KIG) 3 in Anspruch nehmen. Aber: Diese Regelung gilt nur für Ihre Kinder bis zum Ende des 18. Lebensjahres und die Krankenkasse übernimmt nicht sofort 100 Prozent der Kosten.
Bei einem Kind müssen Sie 20 Prozent der Kosten vorschießen und können sich diesen Anteil erst nach Abschluss der Behandlung wiederholen. Erwachsene Patienten haben es weitaus schwieriger – hier müssen erhebliche Probleme eine Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenversicherung rechtfertigen.
GKV und das Thema Zahnersatz
Hintergrund: In der gesetzlichen Krankenversicherung werden beim Zahnersatz nur in Ausnahmefällen die vollen Kosten der Regelversorgung erstattet. In der Regel müssen Sie sich mit einem deutlich geringeren Zuschuss zufriedengeben.
- 60 Prozent Festzuschuss bei regelmäßiger Vorsorge in den letzten fünf Jahren (einmal pro Kalenderjahr bei über 18-Jährigen und einmal je Kalenderhalbjahr bei jüngeren Versicherten)
- 65 Prozent Festzuschuss bei regelmäßiger Vorsorge in den letzten zehn Jahren (einmal pro Kalenderjahr bei über 18-Jährigen und einmal je Kalenderhalbjahr bei jüngeren Versicherten)
