Als Festkostenzuschuss wird die Leistungspraxis der gesetzlichen Krankenversicherung im Zusammenhang mit Leistungen zum Zahnersatz bezeichnet. Kern dieses Festzuschusssystems ist die Zuordnung einer vorgeschriebenen Behandlung zur beim Patienten vorgefundenen Befundsituation. Auf diese Weise ist 2005 eine Praxis entstanden, die für eine spezifische Behandlung genaue Kostenanteile vorsieht, an denen sich später die Zuschussleistung der Krankenkasse orientiert.
Beispiel: Der Zahnarzt findet im Zuge der Diagnosestellung einen nicht erhaltungswürdigen Seitenzahn vor. In den Richtlinien zum Festzuschuss ist unter anderem festgehalten, welche zahnärztlichen Leistungen hierfür vorgesehen sind. Dazu gehören beispielsweise
- Planungsmodelle,
- Brückenanker,
- Provisorium oder
- Abformungen.
Zuschüsse zur Zahnbehandlung abhängig von Richtlinien
Parallel hierzu geben die Richtlinien Auskunft zu den labormedizinischen Leistungen sowie den Höhen der einzelnen Festzuschüsse. Der Festzuschuss deckt einen festen Anteil der Kosten der Regelversorgung ab: bei bis zum 31.12.2026 bewilligten Heil- und Kostenplänen 60 Prozent, bei ab dem 01.01.2027 bewilligten 50 Prozent. Die Euro-Beträge der Festzuschüsse werden jährlich neu festgelegt.
Aber: Der Gesetzgeber würdigt an dieser Stelle Maßnahmen zur Vorsorge in besonderer Weise. Nach § 55 SGB V erhöht sich der Festkostenzuschuss auf 70 Prozent der Regelversorgung (bei ab dem 01.01.2027 bewilligten Heil- und Kostenplänen auf 60 Prozent), wenn der Patient in den zurückliegenden fünf Jahren regelmäßig Vorsorge betrieben hat. Hierzu zählen die entsprechenden Vorsorgeuntersuchungen. Eine zusätzliche Erhöhung des Zuschusses sieht SGB V für den Fall vor, dass die lückenlose Prophylaxe über einen Zeitraum von zehn Jahren nachgewiesen werden kann.
Bis zu 75 Prozent Zuschuss möglich (ab 2027: 65 Prozent)
Insgesamt sind im Rahmen des Festkostenzuschusses damit bis zu 75 Prozent der Regelversorgung möglich, wenn der Heil- und Kostenplan bis zum 31.12.2026 bewilligt wird, ab dem 01.01.2027 bis zu 65 Prozent. Über diese Zuschussregelung hinaus sieht der Gesetzgeber unter gewissen Rahmenbedingungen eine Härtefallregelung vor: Dann übernimmt die Krankenkasse die Kosten der Regelversorgung vollständig. Sofern sich durch die Aufwendungen für den Zahnersatz bei Patienten eine unzumutbare Belastung ergibt, entsteht ein Anspruch auf die Aufstockung der Zuschussleistung. Maßgeblich sind hier die Bruttoeinnahmen. § 55 Abs. 2 legt als Grenze der Zumutbarkeit Einkünfte von mehr als 40 Prozent der geltenden Bezugsgröße fest. Aber auch hier gilt die Devise, dass anders- oder höherwertige Leistungen des Behandlers vom Patienten aus eigener Tasche zu finanzieren sind.
Hinsichtlich der Zahnzusatzversicherung genießt der Festkostenzuschuss eine erhebliche Bedeutung. Diese Vorleistung der gesetzlichen Krankenversicherung kombinieren die Versicherer in der Regel zum im Versicherungsvertrag angegeben Höchstsatz der Erstattung.