Der Begriff erstattungsfähige Aufwendungen ist im Bereich privater Krankheitskostentarife – zu denen auch die Zahnzusatzversicherung gehört – häufiger zu finden. Es handelt sich hierbei um eine Beschreibung jener Behandlungen bzw. Therapiemaßnahmen, welche vom Versicherungsvertrag als Leistung anerkannt werden. Tipp: Schauen Sie sich hierzu auch unsere Erstattungsbeispiele mit einer Zahnzusatzversicherung an.
Dabei ist nicht unbedingt der Eintritt eines Krankheitsfalls für die Erstattungsfähigkeit ausschlaggebend – also das Vorliegen einer Verschlechterung der Zahngesundheit durch Krankheit oder äußere Einflüsse. Viel wichtiger ist für die Übernahme der Kosten, die durch einzelne Therapiemaßnahmen entstehen, ob diese
- medizinisch notwendig sind,
- zweckmäßig waren und
- nach den Regeln der Zahnheilkunde erbracht wurden.
Grundlage für Erstattung ist der GOZ
In Bezug auf die Erstattungsfähigkeit wird in diesem Zusammenhang regelmäßig auf die amtliche Gebührenordnung für Zahnärzte Bezug genommen. Die Rechnungsbeträge müssen nach den Grundlagen der GOZ (bzw. der GOÄ) erhoben werden und den innerhalb der Gebührenordnung geltenden Bemessungsgrundlagen entsprechen.
Wichtig: Eine Inanspruchnahme von Leistungen, welche auf der Gebührenordnung beruhen, ist keine Garantie dafür, dass die Zahnzusatzversicherung alle Kosten in voller Höhe erstattet. Oft unterschätzen Verbraucher die Tragweite der Details in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen. So kann ein Versicherer über die Vertragsbestimmungen in einem Tarif zum Zahnersatz den Umfang der erstattungsfähigen Aufwendungen so einschränken, dass Leistungen wie
- Krone,
- Brücke,
- Aufbissschiene,
- Inlay,
- Funktionsanalytik und
- Prothese
zwar erstattungsfähig sind, eine reine Zahnbehandlung im Rahmen der konservierend-chirurgischen Therapie kann das Unternehmen aber aus dem Kontext der übernahmefähigen Leistungen streichen.
Gleiches gilt für die Erstattung kieferorthopädischer Maßnahmen oder eine professionelle Zahnreinigung (PZR). Bezüglich der PZR gehen viele Versicherte von einer Standardleistung in der Zahnzusatzversicherung aus. Diese Annahme trifft nicht pauschal zu, es zählen die tarifindividuellen Versicherungsbedingungen. Und selbst wenn eine Zahnreinigung Leistungsgegenstand ist, arbeiten viele Versicherer hier mit Summenobergrenzen, bis zu denen der Versicherte eine Erstattung der Kosten je Versicherungsjahr in Anspruch nehmen kann.
